Incisivo central con intrusión traumática y fractura de la tabla externa

Prof. Dr. Benjamín Martín Biedma

Licenciado en medicina y Cirugía por la Univ. de Santiago de Compostela
Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de A Coruña
Profesor titular de Patología y Terapéutica Dental en la USC
Director del Máster de Odontología Conservadora
Coordinador del Programa de Doctorado de Estomatología de la USC

En colaboración con la Dra. Míriam Teulé Trull, Dra. Natalia Barciela Castro y el Dr. Pepe Martín Cruces

Introducción

Presentamos un caso clínico, de una intrusión por un traumatismo deportivo. Es un caso de urgencia clínica, que debe de ser tratado de forma inmediata. El problema, en este caso, es que se produjo en fin de semana, pasando más de 48 horas sin un tratamiento efectivo. Esta circunstancia puede afectar el pronóstico y a los efectos secundarios.

Figura 1

Diagnóstico

En esta visita de urgencia tenemos que realizar:

Historia médica.
Historia odontológica, centrándonos en el traumatismo. Es importante tener conocimiento del tiempo transcurrido, posible información para el diagnóstico de patologías ocultas.
Exploración bucal: no debemos centrarnos únicamente en el diente motivo de consulta. Tenemos que realizar una exploración sistemática y por cuadrantes, tanto de tejidos duros y blandos. Esta exploración tiene que ser más exhaustiva en dientes vecinos, por una probabilidad mayor de patologías. En este caso, se aprecia una intrusión del 21 con un desplazamiento radicular hacia vestibular. Se observa una fractura del borde incisal del 21. No se aprecia ningún tipo de patología traumática en otros dientes (Fig.1)
Estudio radiográfico:
- Radiografía panorámica: de una versión general de la boca. Sobre todo es muy útil para diagnosticar patologías ocultas. Con esta radiografía no se debe de realizar el diagnóstico «fino» del diente traumatizado.
- Radiografía periapical con paralelizador: nos da una aproximación diagnóstica, y nos dice a qué nos vamos a enfrentar. Comparándolo con el otro central, nos da información relativa de su posición espacial. Es difícil calorar, en esta radiografía, la lesión de la tabla externa.
- CBCT: es la prueba radiológica clave. En este caso, nse aprecia una intrusión del diente, con fractura completa de la tabla externa. No se aprecian fracturas radiculares (Fig.1)
Pruebas térmicas: en esta sesión de urgencia, no están indicadas pruebas térmicas, en el diente afecto, porque no aportan nada y el paciente está en una situación de estrés emocional.

Una vez realizada una primera exploración, incluidas las pruebas complementarias, tenemos que decidir un plan de tratamiento, y valorar aquellos factores, que nos pueden condicionar el tratamiento:

Fractura completa de la tabla vestibular con desplazamiento intrusivo dentario.
Tiempo transcurrido, desde el traumatismo:pasar más de 48 horas, significa que tendremos la posibilidad de la existencia de un coagulo, que nos puede dificultar la reposición ad integrum dentario.
Edad del paciente: al ser un paciente adulto, el ápice estará totalmente formado, por lo que será necesaria la realización del tratamiento de conductos.

Figura 2

Plan de tratamiento

Con toda la información, decidimos el plan de tratamiento

Cita de urgencia: tendrá varios pasos.

Fase diagnóstica
- Reposición dentario: tras anestesia periapical, se realiza la reposición dentaria. Se prueba primero con las manos, realizando movimientos delicados de extrusión, acompañados de rpresión radicular, desde vestibular, para tratar de llevar el dientte a su posición original. Al no conseguirlo de esta manera, lo hacemos con un fórceps, envolviendo la corona dentaria con una gasa humedecida en suero fisiológico estéril. La presión dentaria que se debe de realizar el la mínima posible, para poder conseguir el desplazamiento dentario (Fig.2)

- CBCT intraoperatorio: en este caso, motivado por las dificultades en su reposición, sobre todo por el tiempo transcurrido desde el traumatismo. Se aprecia una reposición dentaria, prácticamente total. La tabla externa se ve desplazada de su posición original (Fig.2). Es por ello, que, adicionalmente, debemos realizar una presión digital mantenida, durante varios minutos, para intentar reposicionar la tabla externa en su posición original.

- Ferulización blanda (Fig.3): se debe de realizar con alambres no muy rígidos (aconsejamos utilizar un alambre trenzado (en este caso), o un alambre de Nitinol de .12). Esta ferulización la debemos de mantener el tiempo mínimo posible, pero apreciendo una normalización de los tejidos blandos y dentarios. Este tiempo puede ir, desde las 3 semanas y nunca ,ás de 2 meses. Esta ferulización la podemos hacer, únicamente con alambre y composite, pero nosotros nos sentimos más cómodos con brackets. El tiempo de ferulización, en este caso, fue de 4 semanas, motivado por una segunda urgencia.

Figura 3

2ª cita de urgencia: Dolor en 21, con inflamación de tejidos blandos circundantes al cabo de 7 días, que nos obliga a una apertura de urgencia, drenaje a través del conducto y realización de una medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio Endogal (Fig.4)

1ª cita programada: después de una medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio, se realiza una preparación del conducto con una secuencia ABCDE del Sistema Endogal, e irrigación con hipoclorito de sodio al 5% en la fase instrumental, y una irrigación preobturación con hipoclorito y EDTA al 17%, activándolo con puntas ultrasónicas, que realizan una activación ultrasónica. La obturación se realizó con el Sistema de vástagos de plástico (Figs. 4 y 5)

Toda la endodoncia se realizó con el Sistema Endogal, ya que es un sistema universal de endodoncia. Esto significa, que nos ofrece soluciones durante todas las fases del tratamiento, por lo que se consigue la mejor de las congruencias entre distintos materiales, consiguiente una optimización del tratamiento y logrando el menos número de errores posible.

Figura 4 y 5

2ª cita programada: retirada de la ferulización a las 4 semanas del traumatismo.

3ª cita programada: al cabo de 2 meses, se comprueba un ligero oscurecimiento dentario, que no afecta a la estética general bucal, salud tanto de tejidos dentarios y blandos (Fig.6). Es en este momento, que se decide la realización de la reconstrucción del borde incisal, por parte del Dr. Pepe Martín Cruces, a mano alzada, tratando de recuperar la estética original del diente (Fig.7)

Figura 6 y 7

Seguimiento

Este tipo de patologías, requiere un seguimiento a largo plazo. Como norma general, realizamos una exploración clínica y radiografía con paralelizador a los 3, 6, 9 y 12 meses.

A los 12 meses, realizamos un CBCT de control. Esto se repetirá (exploración y radiografía periapical) en intervalos de 6 meses.

Los riesgos mayores serían:

Alteraciones de color: fácilmente solucionables con un blanqueamiento interno.
Anquilosis.
Reabsolciones por sustitución

Conclusión

En este momento, 2 años (Figs. 8 y 9), nos encontramos con una salud de tejidos duros y blandos, pero es necesario un seguimiento a largo plazo del diente.

Figura 8 y 9

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