Endodoncia guiada en un incisivo calcificado. Cómo solucionar problemas de la técnica

Dr. Manuel Ruiz Piñón

Licenciatura en Odontología por la Univ. de Santiago de Compostela
Doctor en Odontología por la Univ. de Santiago de Compostela
Máster en Endodoncia Avanzada por la Univ. de Santiago de Compostela
Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental de la Univ. de Santiago de Compostela
14 Premios nacionales e internacionales a trabajos de investigación
Práctica privada en Vilagarcía de Arousa

Introducción

Paciente derivada con un incisivo central superior derecho oscurecido para realizar un tratamiento de conductos y un blanqueamiento interno. Después de la exploración clínica y radiográfica podemos confirmar que el diente, después de haber sufrido un traumatismo años atrás, sufrió una progresiva calcificación del conducto y un oscurecimiento del mismo. La paciente mostraba molestias a la palpación y percusión. La radiografía y el CBCT muestran que conducto está totalmente calcificado 17 mm, habiendo después un conducto muy atrésico hasta el ápice. (Fig 1-3)

Figuras 1 y 2

Figuras 3

Diagnóstico y tratamiento

El plan de tratamiento consistirá en realizar una endodoncia guiada, un blanqueamiento interno. Para la realización de una férula para endodoncia guiada será necesario además del CBCT, un archivo STL del escaneado de la boca de la paciente. Un software de cirugía guiada acoplará los archivos dicom y STL y permitirá realizar un diseño de la férula. La idea es «engañar» al software de implantes y planificar el fresado a través de la calcificación con una broca y un casquillo más estrechos que los que se usan en implantología (Fig 4-6)

Figuras 4, 5 y 6

El software nos permitirá diseñar una férula y generar un STL de la misma para que la podamos imprimir. Una vez impresa la férula insertaremos un casquillo de acero inoxidable con un diámetro interno ligeramente mayor de la boca que vamos a usar (0,8 mm) y de 10 mm de longitud, lo que mejorará el control de la dirección del fresado.

Colocamos la férula con el casquillo en boca; si es transparente y tiene ventanas perforadas nos ayudarán a comprobar el ajuste y a mejorar la visualización del fresado y optimizar la irrigación.

Marcamos con un portaminas la zona del esmalte donde comenzaremos a fresar, retiramos la férula y hacemos una ameloplastia a ese nivel con una fresa de diamante, de esta manera comenzaremos a fresar sobre dentina.

En este caso usamos brocas no específicas del sector dental (Gühring KG. Albstadt. Alemania) de acero reforzado, de 0,8 mm de grosor, montadas en un motor Dremel® 8000.

Fresamos sin anestesiar al paciente, ya que se trata de un diente no vital, y en caso de desviarnos, el calor generado en el periodonto le molestaría y podremos rectificar.

Realizamos radiografías de control con la broca puesta cada 3-4 mm de avanca, aproximadamente hasta llegar a la longitud de trabajo (Fig 7-9)

Figuras 7, 8 y 9

Una vez que alcanzamos la longitud de trabajo sondamos el conducto usando una lima PreK (Endogal, Sarria, Lugo), pero en este caso no fue posible localizar el conducto.

En casos donde existan pequeñas variaciones en la dirección, sea por pequeños errores durante la planificación o pequeños desajunstes de las férulas con los dientes, puede que no lleguemos exactamente al límite de la calcificación donde el conducto se hace permeable. En caso de no ser capaces de permeabilizarlo realizaremos un CBCT donde analizaremos la distancia que hay y hacia donde tenemos que eliminar esa dentina hacia el conducto. Las figuras 10-12 muestran una desviación de 0.5 mm hacia mesio-palatino.

Figuras 10 y 11

Figura 12

Para corregir esta desviación usaremos puntas ultrasónicas finas, o drills del endo Rescue (Komet dental, USA), que son fresas de endodoncia que se usan para la remoción de restos fracturados. Una vez eliminada esa dentina localizada sondamos nuevamente con la lima PreK comprobando permeabilidad hasta el ápice (Fig 13-14).

Figura 13 y 14

Determinamos la longitud de trabajo con el localizador de ápices de Endogal. La secuencia de instrumentación fue la siguiente:

Se realizó una preinstrumentación con el instrumento A (15.03), seguido del instrumento de conicidad 04 de calibre 20 y 25. (instrumentos B y C); finalizamos la instrumentación con instrumentos D (25.06), E (30.06) y F (40.06).

Durante todo estte proceso irrigamos con Hipoclorito de Sodio 5.25%. Se colocó una cura de hidróxido de Calcio (Endocalcium, Endogal, Sarria, España) al final de la primera cita.

En la segunda cita se retiró el hidróxido de calcio y se realizó una irrigación pre-obturación activando ultrasónicamente con una punta ultrasónica específica para ello (Endogal, Sarria, España) combinando el hipoclorito con EDTA líquido 17% (MD Cleanser, Endogal, Sarria, España)

Conclusión

Después de secar el conducto lo obturamos usando cemento de reina (Endogal Endoresin Cement, Sarria, España) y un obturador de vástago (Endogal, Sarria, España).

Para realizar el blanqueamiento, previamiente se retiró la gutapercha hasta 3 mm apicales a la LAC y se selló con Vertise Flow (Kerr, USA) antes de colocar el agente blanqueador (Fig 15-17).