Múltiples tratamientos de una periodontitis apical crónica asociada a ápice abierto. 19 años de seguimiento
Dra. Sandra García Varela
- Grado de Licenciada en Odontología por la Univ. de Santiago de Compostela
- Doctora en Medicina y Cirugía, por la Univ. de Santiago de Compostela
- Profesora Asociada de Patolo´gia y Terapéutica Dental II, en la Univ. de Santiago de Compostela
- Profesora Colaboradora del Máster de Endodoncia, Odontología Restauradora y Estética, en la Univ. de Santiago de Compostela
- Co-autora del libro «Protocolos clínicos de endodoncia y reconstrucción del diente endodonciado»
Introducción
La periodontitis Apical Crónica se asocia, fundamentalmente, a la persistencia de infección bacteriana en el sistema de conductos.
Las alternativas de tratamiento son: el tratamiento o retratamiento endodóncico no quirúrgico, la cirugía endodóncica, la extracción o la intervención con seguimiento a largo plazo.
Caso clínico
Desde hace 19 años, una paciente de 65 años sin antecedentes médicos reseñables acude regularmente a la consulta.
En 2004, realizó su primera visita y se observó, radiográficamente, que el 2.2 presentaba una lesión periapical radiolúcida asociada a un tratamiento de conductos y apicectomía sin obturación ad retro que, según la paciente, le habían realizado hacía unos meses (Fig. 1)
Figura 1
Se diagnosticó Periodontitis Apical Asintomática en 2.2 y se decidió no intervenir y realizar el seguimiento de la lesión.
En 2007, la paciente presentó una Periodontitis Apical Sintomática en el 2.2. Se procedió al retratamiento endodóncico, en varias sesiones, mediante irrigación con hipoclorito de sodio 2,5% y medicación intraconducto de hidróxido de calcio. El sellado apical se realizó mediante técnica de condensación lateral de gutapercha fría y cemente de resina (Fig. 2).
Figura 2
En los controles anuales, el 2.2 siguió asintomático y radiográficamente se constató una disminución de la lesión periapical sin llegar a desaparecer completamente (Fig. 3)
Figura 3
En 2022, el 2.2 no tenía sintomatología, sin embargo, se produjo un aumento de la lesión radiolúcida periapical (PAI 4) (Fig. 4).
El estudio mediante CBCT (Carestream CS 8100 3D, Carestream Dental LLC, Atlanta, USA) de campo limitado (5×5) reveló una afectación conjunta de los tejidos periapicales en 2.1 y 2.2, así como la perforación de las tablas óseas palatina y vestibular (Fig. 5).
El 2.1 presentaba sensibilidad al test de frío por lo que se decició controlar y, debido al aumento de la lesión, comenzar el retratamiento endodóncico en el 2.2.
Figuras 4 y 5
Tras el aislamiento absoluto, se precedió a la apertura cameral y remoción de la gutapercha.
Se utilizaron instrumentos rotatorios del sistema Endogal (Endogal, Sarria, España). El Instrumento X (25.09) en tercio coronal y el Instrumento D (26.06) en tercio medio y apical en combinación con el Motor Universal de Endodoncia (Endogal, Sarria, España) con movimiento alternante F:12 R:30 a velocidad 400 r.p.m. torque 4.
Se utilizaron limas manuales H (Endogal, Sarria, España) de calibre 30 y 40 para retirir los restos de gutapercha hacia coronal evitando en los posibles la embolización de la gutapercha hacia los tejidos periapicales (Fig. 6).
La irrigación entre cada instrumento rotatorio y manual se realizó mediante hipoclorito de sodio al 3% (Canalpro 3%, Coltene Group, Altsttäten, Suiza) y aguja de salida lateral 30G (Endogal, Sarria, España) posicionando la aguja de forma pasiva y holgada dentro del conducto a una distancia 1-2 mm del periápice. La longitud del trabajo fue de 19 mm y el calibre apical de más de 100.
Una vez retirada la gutapercha, se realizó la irrigación mediante Presión Apical Negativa con hipoclorito de sodio 3% (Canalpro 3%, ColteneGroup, Altsttäten, Suiza).
En cada cita, el protocolo final de irrigación se realizó con Activación Ultrasónica Pasiva (PUI) durante 30 segundos mediante la punta de activación Endogal Ultrasonic Irrigation Tip (Endogal, Sarria, España) evitando tocar las paredes del conducto. Los irrigantes utilizados fueron el hipoclorito de sodio 3% (Canalpro 3%, Coltene Group, Altsttäten, Suiza), seguido de EDTA 17% líquido (Endogal, Sarria, España) y finalmente, hipoclorito de sodio 3% (Canalpro 3%, Coltene Group, Altsttäten, Suiza).
Se secó el conducto con puntas de papel (Endogal, Sarria, España) y se aplicó medicación intraconducto de hidróxido de calcio (Endogal, Sarria, España). Se obturó provisionalmente con teflón y Endogal Tempoacces (Endogal, Sarria, España).
Figura 6
Después de la segunda cita, la paciente debutó con un Absceso Periapical Agudo a nivel del 2.2 existiendo una comunicación entre la lesión y el medio oral a través de una urceración de la mucosa vestibular (Fig. 7).
Se procedió al drenaje intraconductuo e intralesional del exudado purulento con Roeko Surgitip Micro Cánula de Aspiración y Surgitip-Endo (Coltene Group, Altsttäten, Suiza) (Fig. 8).
Posteriormente, una vez realizado el protocolo de irrigación y secado del conducto, se aplicó hidróxido de calcio (Endogal, Sarria, España) produciéndose una extrusión accidental hace los tejidos del periápice (Fig. 9). Se obturó provisionalmente con teflón y Endogal Tempoacces (Endogal, Sarria, España). No se recetó terapia antibiótica.
Figuras 7, 8 y 9
En citas posteriores, se verificó la curación favorable de los tejidos blandos (Fig. 10) y se procedió a la limpieza del conducto, la aplicación de hidróxido de calcio y sellado temporal de la cavidad de acceso, segñun el protocolo anteriormente mencionado.
Una vez hubo desaparecido la sintomatología y el exudado intraconducto, se realizó el sellado apical mediante tapón de 5 mm de EVO MTA (Endogal, Sarria, España) (Fig. 11). Se utilizó para ello atacadores de gutapercha de diferentes calibres (Endogal, Sarria, España)
Figuras 10 y 11
Finalmente, se selló el resto del conducto con adhesivo Scotchbond Universal Plus (3M Oral Care, Madrid, España), X-tra base (Voco GmbH, Cuxhaven, Alemania) y composite Filtek Z500 (3M Oral Care, Madrid, España) (Fig. 12)
Figura 12
Se realizó el seguimiento con radiografías periapicales (Fig. 13) y a los 20 meses se realizó un control con CBCT de campo limitado para verificar la evolución de las tablas óseas y características de la lesión (Fig. 14).
Figuras 13 y 14
La paciente, hoy en día, sigue asintomática, el 2.1 presenta una respuesta normal al test de frío y existe una correcta curación de los tejidos mucosos (Fig. 15), periapicales y de las tablas óseas vestibular y palatina.
Figura 15
Conclusión
La obturación radicular inadecuada afecta, negativamente, la evolución a largo plazo de las lesiones periapicales de origen endodóncico.
El seguimiento clínico y radiográfico es necesario para valorar la evolución de las lesiones periapicales.
La activación del irrigante y la utilización de cementos hidráulicos de silicato de calcio pueden favorecer la curación de los tejidos periapicales.
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